Hacettepe Üniversitesi | Tıp Fakültesi | Akademik Birimler
HASTALIKLAR HAKKINDA BİLGİLER

HORLAMA VE UYKU APNESİ NEDİR?

Horlama, uyku sırasında hava akımı boğazınızda serbestçe geçemediği zaman oluşur. Horlama çevrenizi rahatsız ederek, bir sosyal sorun olabileceği gibi uykuda solunum durması hastalığının (uyku apnesi) işareti de olabilir. Uykuda solunum durması hastalığında, uyku sırasında boğazda oluşan blokaj sonrası solunumda durmalar meydana gelir. Solunumdaki durmalar kısa süreli olur ve uykuda daha sonra hatırlanmayan uyanmalarla sonuçlanır. Bunun sonucunda da :

  • Gün boyu uykulu hissetme
  • Uykuyu almadan uyanmaya
  • Sabah baş ağrılarına
  • Araba kullanırken, işte, TV seyrederken uykuya dalmaya
  • Sinirliliğe
  • Hafıza ve konsantrasyon bozukluklarına
  • Yüksek tansiyon ve kalp rahatsızlıklarına neden olurlar

Horlama ve uyku apnesi tedavi edilebilir hastalıklardır. Hayat tarzını değiştirmek, tıbbi cihazlar ve cerrahi müdahaleler tedavi seçenekleri arasındadır. Horlamayı veya uyku apnesi hastalığını tedavi etmek; hem uyurken çevrenizi rahatsız etmenizi engeller hem de sağlıklı bir yaşam sağlar.

UYKU SIRASINDA SOLUNUM

Solunum yapıldığında hava boğazınızdan geçerek akciğerlere ulaşır. Hava boğazdayken yumuşak, haraket edebilen yapılar içinden geçer. Bu yapılar yumuşak damak, küçük dil, bademcikler ve dildir. Uyanıkken bu yapılar etraflarını saran kaslar tarafından gergin tutulur ve hava yolu açıktır. Uykuda kaslar daha gevşektir fakat hava yolu yine de açık tutulur.

Eğer boğazdaki yapılar çok genişse yada kaslar uykuda normalden fazla gevşerse, hava yolu kısmen bloke olur. Solunan hava bu daralmış bölgeden geçerken boğazda ki dokuları titreştirir ve horlama sesinin çıkmasına neden olur.

Boğazı oluşturan yapılar hava pasajını tamamen bloke ederse, hava akımı durur. Bu duruma “apne“denir. Apne devam ettikçe vücuttaki oksijen miktarı düşer, beyin uyanmayı sağlayarak kasların tekrar gerilmesini gerçekleştirir ve hava yolu açılır. Bu olaylar zinciri gece boyunca devam eder ve uyanınca hatırlanmayan uyuyup uyanmalara neden olur.

Burun tıkanıklığına neden olan kıkırdak eğrilikleri veya burun etleri de horlamaya ve hatta apnelere neden olabilirler. Soğuk algınlığı, alerji, sigara dumanı burun içindeki dokuların şişmesine neden olarak burun tıkanıklığına katkıda bulunabilirler.

DEĞERLENDİRME

Eğer horlama size ve çevrenizdekilere rahatsızlık veriyorsa, bir doktor tarafından değerlendirilmeniz faydalı olabilir. Bu değerlendirme de horlamanın nedenleri araştırılır, gerekirse tedaviniz planlanır. Tıbbi sorgulamanız yapılarak, uykuda solunum bozukluklarına neden olan faktörler araştırılır. Alışkanlıklarınız, ailenizin ve sizin diğer sağlık sorunlarınız sorgulanır, sizinle aynı evi paylaşan kişilerin de sorgulanması faydalıdır. Eğer yalnız yaşıyorsanız uyku esnasındaki teyp kayıtları yardımcı olabilir. Doktorunuz tarafından size;

  • Ne sıklıkta ve ne şiddette horladığınız
  • Uykuda nefesinizin durup durmadığı
  • Uyku pozisyonunuz
  • Sigara ve alkol alışkanlıklarınız
  • Kullandığınız ilaçlar
  • Uyku ve uykuya dalma süreniz
  • Burun tıkanıklığı
  • Gün içinde yorgunluk ve istemsiz uyuklamalar yaşayıp yaşamadığınız sorulur.

Fizik muayeneniz yapılarak boğazınız ve burnunuz hava yolunu bloke edecek nedenleri saptamak için incelenir. Kan basıncınız, kilonuz ölçülür. Uyku çalışması uyku apnelerinin teşhisini koymak için gereklidir. Değerlendirme sonunda doktorunuz gerekli görürse, uyku çalışması yapılmasını isteyebilir.

Uyku çalışması herhangi bir risk taşımayan, güvenilir bir yöntemdir, gece boyunca uyku sırasında kayıtlar yapılır.Uyku çalışmaları, hastanede veya evde yapılabilir. Hastanede yapılan uyku çalışmalarında bir teknisyen gözetiminde, akciğer, kalp, beyin fonksiyonları, kanda ki oksijen seviyesi, solunum fonksiyonları sensörler yardımıyla kayıt edilir. Eğer ciddi apne nöbetleri saptanırsa teknisyen basınçlı hava verilmesini sağlayan bir aygıt uygulayarak testlere devam edebilir.

Evde yapılan uyku çalışmalarında ise hastanın kayıtları üzerinde taşıdığı bir kayıt cihazı tarafından yapılır. Uyku çalışmasının sonucu, doktorunuza uykudaki solunum problemleriniz hakkında önemli bilgiler verir ve tedavinizin planlanması bu bilgiler ışığında yapılır.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Horlama ve uyku apnesi çeşitli cihazlarla yada cerrahi müdahalerle tedavi edilebilir.

Çeşitli alışkanlıklarınızda yapacağınız değişikler, horlamanızı yada uyku apnelerinizi tedavi edebilir veya diğer tedavilerden daha olumlu sonuçlar alınmasını sağlar.

a.Yan yatarak uyuma : Uyku sırasında sırtüstü yerine yan yatılması, boğazınızda ki dokuların hava pasajını kapamasını yada daraltmasını azaltır. Pijamanızın arkasına bir cep dikerek, bunun içine tenis topu, birkaç adet fındık yada ceviz koymak sırtüstü yatmanızı engelleyecektir.

b.Alkol ve bazı ilaçlardan uzak durmak: Alkol kullanımı, uyku hapları, sakinleştirici ilaçlar, antihistaminikler (nezle-grip ilaçları) kaslarda gevşemelere ve solunumda baskılanmaya neden olarak horlamayı ve uyku apnesi hastalığının şiddetini arttırabilirler.

c.Kilo verilmesi : Kilo vermek, horlamayı tamamen kesebilir yada en azından azaltır. Diğer tedavi yöntemlerindeki başarı şansı kilo vermeyle artar.

d.Düzenli egzersiz: Egzersiz kilo verilmesine, kasların güçlenmesine neden olur, akciğerlerin daha iyi çalışmasını sağlar.

Uyku apnesini ve şiddetli horlamayı tedavi etmek için doktorunuz size cihaz kullanmanızı önerebilir. “CPAP” en sık kullanılan cihazdır. Bu cihaz hava yoluna sürekli olarak basınçlı hava verir, basınçlı hava bloke olmuş yada daralmış hava pasajından geçerek akciğerlere ulaşır. Bu cihazın pompaladığı basınçlı hava bir maske yardımıyla burnunuza ulaştırılır. Basıncın seviyesi, uyku çalışmasındaki verilere dayanılarak tespit edilir. “CPAP” horlamayı ve uykuda nefes durması hastalığını tedavi etmez sadece uyku sırasında akciğerlere yeterli hava ulaşmasını sağlar; bu yüzden gece boyunca ve her gece kullanılmalıdır. Burun tıkanıklığı olan hastalar CPAP tedavisinden fayda göremezler.

CERRAHİ TEDAVİLER

Cerrahi tedaviler 3 ana grupta incelenebilir.

  • Burun cerrahisi
  • Yumuşak damağa yönelik girişimler
  • Dil kökü ve gırtlağa yönelik girişimler

Burun tıkanıklığına yol açan kıkırdak eğrilikleri, burun etleri, poliplerin cerrahi yöntemlerle düzeltilmesi horlamanın ve apnelerin azaltılması açısından yararlıdır. Ancak orta-ileri derecede apne hastası olanlarda buruna uygulanan cerrahinin diğer yöntemlerle kombine edilmesi gereklidir.

Yumuşak damağa yönelik cerrahi girişimleri de 3 grupta inceleyebiliriz;

i. Bıçakla yapılan cerrahi UPPP(uvulapalatofaringoplasti) adını alır. Bu müdahale ile yumuşak damak, küçük dil ve bademciklerin yeniden şekillendirilmesini sağlanır. Genel anestezi altında uygulanır. Kabaca bademcik ameliyatına benzetilebilir. UPPP horlama ve uyku apnesi hastalarında, en sık olarak uygulanan cerrahi girişimdir.

ii. LAUP, lazerle yapılır. Poliklinik şartlarında uygulanabilen bu yöntem ile yumuşak damağa müdahale lazer ile yapılır.

iii. Radyofrekans cerrahisi (RFA) basit horlama ve hafif apne hastalarında uygulanabilir. Bu yöntemde radyofrekans enerjisi ile yumuşak damağın sertleşmesi ve gerginleşmesi sağlanır.

LAUP ve RFA lokal anestezi altında uygulanabilir.

Cerrahi girişimlerin kanama, enfeksiyon, ses değişiklikleri, boğazda takılma hissi, yiyecek veya içeceklerin burundan gelmesi ve gibi istenmeyen sonuçları sık olmasa da görülebilir.

Ameliyattan sonra bir süre yumuşak gıdalar dışında bir şey yenmemelidir, ameliyat sonrası dönemde mutlaka doktor tarafından kontrolleriniz yapılmalıdır. İkinci bir uyku çalışması cerrahi sonucunda tedaviyi değerlendirmek için gerekli olabilir.

SES HİJYENİ

Ses organı, akciğerler, soluk borusu, gırtlak, boğaz, burun, ağız, dil, dudak ve dişlerden ibarettir. Ses organı, ortamdaki her türlü değişiklikten kolayca etkilenecek kadar hassastır. Bu nedenle, sesini profesyonel olarak kullanan kişiler, ses organına çok dikkat etmelidir. Ses organını korumaya yönelik tüm davranışlara ses hijyeni diyoruz.

  • Yeterli süre uyuyun, uykusuzluk ve aşırı stresten uzak durmaya çalışın.
  • Sık ve şiddetli boğaz temizlemeden, sık ve şiddetli öksürükten kaçının
  • Sesinizi dayanma sınırının ötesinde zorlamayın. Aşırı şiddette konuşmayın, bağırmayın, çığlık atmayın. Sesinizi uzağa göndereceğiniz yerde, oraya gidin ve öyle konuşun.
  • Kuru, tozlu, dumanlı ve gürültülü yerlerde konuşmayın, şarkı söylemeyin.
  • Havası kuru ve klimalı yerlerde konuşmayın, şarkı söylemeyin. Havayı mümkün olduğunca nemlendirin. Performans öncesi buhar makinasından soğuk buhar solumak oldukça yararlıdır.
  • Kalabalık yerlerde mikrofonsuz konuşmayın, şarkı söylemeyin.
  • Konuşma yaptığınız vaya şarkı söylediğiniz yerde, kendi sesinizi duymanızı sağlayacak hoparlör (feedback) mutlaka bulunmalıdır.
  • Bol su için.
  • Sigarayı bırakın.
  • Performans öncesi ve yatmadan önce alkol almayın.
  • Performans öncesi son 24 saatte esrar, kokain gibi bağımlılık yapıcı maddeler kullanmayın.
  • Reflüye karşı, boş mide ile yatın; yatağınızın baş kısmını yükseltin.
  • Aşırı yağlı yiyeceklerden kaçının.
  • Aşırı miktarda C vitamini almayın.
  • Zorunlu olmadıkça, aspirin ve diğer kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçları kullanmayın.
  • Zorunlu olmadıkça, ruhsal durumunuz üzerine etkili ilaçları (psikotropik ilaçlar) kullanmayın; bu ilaçlar sesinizin kontrolünü etkiler ve kuruluk yapabilirler.
  • Zorunlu olmadıkça, idrar söktürücü ilaçları kullanmayın; bu ilaçlar, ses tellerinde kurumaya yol açabilirler; ayrıca, uykuda tuvalet ihtiyace doğurup uykunuzu bölebilirler.
  • Allerji, sinüzit, farenjit, otit, burun tıkanıklığı ve akciğer hastalığınız varsa mutlaka tedavi ettirin. Vücudunuzdaki her türlü hatalık ve sorun sesinizi olumsuz yönde etkileyecektir; bu yüzden tüm sağlık sorunlarınızı çözüme kavuşturun.
  • Performans öncesi son 24 saatte süt ve süt ürünleri, dondurma, çikolata, kahve, baharat, fındık ve diğer kuruyemişleri tüketmeyiniz.
  • Hergün yeterli uyumaya özen gösterin.
  • Performans öncesi ısınma egzersizleri, performans sonrası soğuma egzersizleri mutlaka yapın.
  • Sesiniz kısıldığında sesinizi dinlendirin.
  • Nezle, grip olduğunuzda içinde antihistaminik ve sistemik dekonjestan bulunan ilaçları kullanmayın.
  • Performans öncesi ısınma egzersizleri, performans sonrası soğuma egzersizleri mutlaka yapın.
  • Hızlı kilo vermekten kaçının, kilo vermeyi uzun zamana yayın.
  • Performans öncesi yemek yemeyin, reflüye sebep olabilirsiniz.
  • İşitme kaybı varsa, mutlaka tedavi ettirin.
  • Hormon etkisi olan ilaçları kullanmadan önce mutlaka bir KBB hekimine danışın. Bazı hormonlar sesinizde kalıcı kalınlaşmaya yol açabilir.
  • Doğum kontrol hapları, sesinizin dinamik aralığını daraltır.

SES BOZUKLUKLARI

Ses bozuklukları her yaşta farklı sebeplerle görülebilir. Genelde kadın ve erkekte eşit oranda rastlanır; ancak, kadında veya erkekte sık görülen hastalıklar mevcuttur. İyi bir ses oluşması için ses tellerinin serbest kenarlarının düzgün olması ve titreşim sırasında birbirlerine tam olarak temas etmeleri gerekir. Çeşitli gırtlak hastalıkları ses bozukluklarına neden olur. Ses kalitesi, hiç sesin çıkmamasından (afoni) hafif ses kısıklığına kadar değişkenlik gösterebilir. Bebek ağlarken sesinin çıkmaması, zayıf, kısık, cızırtılı veya boğuk ses çıkması ve ses kalitesinde bozulmanın yanında solunum sıkıntısı ile karşımıza çıkan farklı gırtlak hastalıkları mevcuttur.

PERDE (WEB)

%75 oranında ses telleri arasında yerleşir. Ses tellerinin ön kısmında yer alan ördek ayağına benzer perdesel yapılardır. Değişen uzunluklarda olabilirler. Tüm doğumsal gırtlak gırtlak hastalıklarının % 5’ini oluşturur. Edinsel durumlar 2/3 oranındadir ve doğumsal durumlardan daha sık görürler. Edinsel olgular, gırtlağa yapılan cerrahi müdahaleler sonucu oluşurlar. Semptomlar perdenin uzunluğuna bağlıdır. Bebek ağlarken sesinin çıkmaması, zayıf ve kısık ses çıkması en sık karşılaşılan şikayetlerdir. Perde uzadıkça, solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir. Tanı, endoskopide gırtlaktaki perdenin görülmesi ile konur. Tedavisi, perdenin endoskopi altında cerrahi olarak çıkarılması ve yeniden oluşmasının önlenmesi için de ses tellerinin arasına bir film şeridinin birkaç hafta için yerleştirilmesidir. Ameliyat sonrası ses, ameliyat öncesine göre daha iyi olur; ancak, tamamen normal ses elde edilmesi beklenmemelidir. Solunum sıkıntısı yapan doğumsal perdelerde, solunum yolunun diğer kısımlarında da darlık olabileceği düşünülmeli ve ameliyat öncesi radyolojik inceleme yapılmalıdır.

r1

NODÜL

Nodüller ses telleri üzerindeki küçük şişliklerdir. Genellikle simetrik iki taraflı olurlar. Ses tellerinin ön 1/3’ü ile arka 2/3’ünün birleşim yerinde ve serbest kenarlarında yer alırlar. Nodüllere şarkıcı nodülü yada öpüşen nodüler adı da verilmektedir. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Aşırı gerginlik ve agresif kişilik ile ilintilidir. Vokal kord nodülleri genellikle sesin yanlış ve kötü kullanılmasına ve aşırı zorlanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Profesyonel ses kullanıcılarında (ses sanatçısı, aktör, aktrist, öğretmen, politikacı vb.) sık görülürler. Bayanlarda erkeklere göre daha sık rastlanır. Ses kısıklığı, yorulma, çatallanma, boğukluk hissine neden olurlar. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. Tedavide, ses terapisi uygulanır. Olguların çoğunda ses terapisi ile hatalı ses kullanma alışkanlıklarının ortadan kaldırılması ve doğru tekniğin öğretilmesi ile nodüller zamanla geriler. Uzun süre tedavi edilmemiş ve ses terapisinden sonuç alınmayan nodüllerde cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında nodüller çıkarılır.

Tüm nodüllerin tedavi edilmesine gerek yoktur. Özellikle rock müzik sanatçılarının çoğunda nodül mevcuttur ve bu kişiler nodülleri sayesinde para kazanmaktadır. Nodüller ortadan kalkarsa, bu sanatçıları ilgiyle dinleyen sevenleri, artık dinlemek istemeyeceklerdir. Opera, Türk sanat müziği sanatçıları için ise, nodül, korkulu bir rüyadır ve mutlaka tedavi edilmelidir.

r2 r3
POLİP

Polip, gırtlağın herhangibir yerinde görülen, saplı veya geniş tabanlı kitledir. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Sigara kullanımına veya sesin yanlış ve kötü kullanılmasına ve aşırı zorlanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Sık boğaz temizleme ile ilintilidir. Polipler, nodülün aksine, gırtlağın herhangibir yerinde ve tek taraflı olarak görülürler. Nodülden daha büyüktür. Ses kısıklığı, sesin çabuk yorulması, sesin çatallanması, konuştukça boyunda ve boğazda ağrı, yorulunca sesin çıkmaması, boğazda takılma duygusu oluşur. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. Tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında polip çıkarılır. Polipe sebep olan kötü ses kullanma alışkanlığının ortadan kaldırılması için, cerrahi öncesi ve/veya sonrası, ses terapisi uygulanmalıdır; aksi halde, polip yüksek olasılıkla tekrarlar.

r4 r5
KİST

Kist, ses tellerinin serbest kenarında, içi sıvı dolu kitledir. Kist, çoğu kez nodüle benzer olarak, ses tellerinin ön 1/3’ü ile arka 2/3’ünün birleşim yerinde yer alır. Salgı bezlerinin boşalım yollarının tıkanması ile ortaya çıkar. Genellikle sesin kötü kullanımına bağlı olarak gelişirler. Tek taraflı olarak görülürler. Ama karşı ses telinde temas sonucu reaktif bir kitle oluşturabilirler. Ses kısıklığı, sesin çabuk yorulması, sesin çatallanması, konuştukça boyunda ve boğazda ağrı, yorulunca sesin çıkmaması, boğazda takılma duygusu oluşur. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur.

r6 r7

Tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında kist çıkarılır.

REİNKE ÖDEMİ

Ses tellerinin üst yüzeylerinin içinin jelatinöz bir sıvı ile dolması sonucu gelişir. Ses telleri, aşırı şişmiş görünür; içi su dolu torbacık gibidir. Ses kalınlaşmıştır. Reinke ödemi 40 yaş üstü kadınlarda daha sık görülür. Bu problemin olduğu kadınlar telefonda konuşurken sesleri erkek sesi olarak algılanabilir. Sesin kötü kullanılması ve sigaranın ses tellerini rahatsız etmesi sonucu gelişir. Çoğu zaman ödem çift taraflı olur ama tek taraflı da görülebilir. Titreşim zorlaşır, ses tellerinin esnekliği azalır. Hasta ses çıkarmak için çok güç harcamaktan şikayet eder. Hastanın sesi kısık, cızırtılı ve boğuktur; ses kalınlaşmıştır. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. Genellikle cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında ses teline kesi yapılarak jelatinöz sıvı alınır ve ses teli normal hacme kavuşturulur. Reinke ödemine neden olan kötü ses kullanma alışkanlığının ortadan kaldırılması için, cerrahi öncesi ve/veya sonrası, ses terapisi uygulanmalıdır; aksi halde, ödem tekrarlayabilir. Ameliyat sonrası, hastanın sesi oldukça kötü çıkar, ancak, iyileşme ilerledikçe ve ses terapisi uygulandıkça 1-2 ay içinde yavaş yavaş tamamen düzelir. Bazen, Reinke ödemi, sadece ses terapisi ile düzelebilir.

r8 r9
GRANÜLOM

Ses tellerinin arka kısmında oluşan, solunum pasajına doğru sarkan bir kitledir. Erkeklerde ve genellikle orta yaşlarda daha sık görülür. Üç temel sebebi vardır: Mide asidinin yemek borusundan yukarı çıkması (reflü), yanlış ses kullanımı ve ameliyatta narkoz altındaki hastanın nefes almasını sağlamak için yerleştirilen entübasyon tüpü (entübasyon granülomu). Hastalar genellikle çok bağıran, sesini yüksek şiddette kullanan, sesini kullanırken oldukça gergin olan kişilerdir. Hastanın sesi kısık ve boğuktur; kişi, ses çıkarmak için çok güç harcamaktan şikayet eder. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur.

r10 r11

Öncelikle cerrahi dışı tedavi denenmelidir; reflü tedavisi ve ses terapisi ile granülom ortadan kaybolabilir. Bu yaklaşımla başarılı olunamazsa, cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında granülom alınır ve ses tellerinin birbirlerine şiddetli çarpmalarını engellemek için, her iki lateral krikoaritenoid kasına 1.5-2.5 Ünite botox enjekte edilir; tiroaritenoid kaslara da enjeksiyon yapılabilir. Botox fazla yapılırsa, ses telleri geçici felç olacağı için, ses daha da kısılır ve yutulan sıvılar akciğerlere kaçıp hastayı öksürtebilir. Bu durum geçicidir ve birkaç ay içinde kendiliğinden düzelir. Granüloma neden olan kötü ses kullanma alışkanlığının ortadan kaldırılması için, cerrahi öncesi ve sonrası, ses terapisi uygulanmalıdır; aksi halde, granülom tekrarlayabilir. Ameliyat sonrası, reflü tedavisine devam edilmelidir. Granülomun nüks etmesini engellmek için, botox enjeksiyonları 3 ayda bir tekrarlanabilir; bu işlem, poliklinik şartlarında yapılabilir..

SULKUS VOKALİS

Sulkus, yarık veya oluk demektir. Bu problem, ses telleri boyunca, epitel doku üstünde bir yarık, oluk oluşmasına bağlı gelişen bir bozukluktur. Bu yarık nedeniyle, epitel derinleşerek vokal ligamente, bazen kas tabkasına kadar uzanır. Doğuştan olabilir yada sonradan oluşmuş olabilir. Sonradan oluşmasının sebebi, sesin kötü kullanılması olabileceği gibi, ses telindeki kistin patlayarak, epitelinin derin tabakalara yapışması ile de olabilir. Yarığın olduğu yerde, ses telinde titreşim meydana gelemez; bu nedenle, ciddi ses kısıklığı vardır. Ayrıca, yarık nedeniyle ses telleri orta hatta biraraya gelemediği için, ses çıkarılması sırasında bol hava kaçağı oluşur; bu nedenle, sesin şiddeti yeterli değildir; kişi, sıklıkla sesini kimseye duyuramamaktan yakınır. Sesini duyurmaya ekstra efor sarfettiği için kısa sürede yorulur; boyun ağrısından yakınır. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. Stroboskopide, ses telinde titreşim (mukozal dalga) görülemez ve ses telleri arasında açıklık dikkati çeker. Ses terapisi, sulkusta tedavi edici değildir; sadece, ameliyat öncesi ve/veya sonrası, hastanın sesini daha kaliteli ve gür çıkarabilmek için yaptığı yanlış davranışları düzeltir. Sulkusun tedavisi, cerrahidir. Cerrahide, çeşitli seçenekler vardır. Çok geniş olmayan sulkus, mikrolaringoskopi altında çıkarılır; ses teli üzerinde oluşan açık alan, dikiş ile kapatılır. Daha geniş sulkusta bu yöntem uygulanamaz; yerine, ses teline, sulkusun üst kenarından kesi yapılır; ses teli epiteli yapıştığı yerden kaldırılır; tekrar yapışmaması için altına, göbekten alınan yağ veya kafa derisinin altından alınan temporal fasya yerleştirilir. Kesi, dikilebilir veya pıhtı veya fibrin yapıştırıcı ile yapıştırılır. Ses telleri arasında kalan boşluğu düzeltmek için de, ses teline tek veya çift taraflı yağ enjeksiyonu veya tiroplasti tip 1 ile medializasyon ameliyatı uygulanabilir. Ameliyat sonrası, ses oldukça kötü çıkar; ancak, uzun süreli ses terapisi ile yavaş yavaş iyileşir; sesin tamamen normale gelmesini beklememek gerekir. Ses cızırtılı, pürüzlü çıkmaya devam eder; ancak, sesin gürlüğü, şiddeti, kuvveti normale gelir. Ameliyattan elde edilmesi beklenen başarı, ses kalitesi iyi olması değil, ses gürlüğünün artması olmalıdır, ve bu, hastaya açıkça anlatılmalıdır.

Ameliyat öncesi çift taraflı sulkus ve çift taraflı fasya grefti + yağ enjeksiyonu sonrası

r12 r13
LARENJİT

Gırtlağın içini döşeyen dokunun iltihaplanmasıdır. Bakteriler, virüsler, mantarlar, tüberküloz, mide asidinin reflü yoluyla gırtlağa hasar vermesi, sesin kötü kullanılması, allerji, kuru hava, çeşitli gazların solunması (sigara, duman vb.), bazı sistemik hastalıkların (amiloidozis, romatizma) gırtlağı tutması ve bazı ilaçların (tansiyon ilaçları, soğuk algınlığı ve allerji ilacı olarak kullanılan antihistaminikler) salyayı kurutması sonucu gelişir. Hasta, ses kısıklığı, boğaz ağrısı, boğaz kuruluğu, sık boğaz temizleme, boğazda gıcıklanma, kuru öksürük ve boğazda yabancı cisim hissinden yakınır. Muayenede, gırtlak, kızarık, şiş (ödemli), kurumuş yapışkan salyalı, cerahatli, kabuk bağlamış olarak görülebilir. Tanı, muayene ve gırtlağın endoskopik incelemesi ile konur.

r14 r15

Larenjit, akut veya kronik olabilir. Akut olanlar tedaviye iyi cevap verirken, kronik olanların irritan etkiler ortadan kalksa bile tedavisi zordur. Tedavide, sebebin kesinlikle ortadan kaldırılması veya tedavi edilmesi gerekir. Örneğin, reflü tedavi edilmeli, kötü ses kullanımı ses terapisi ile ortadan kaldırılmalı, sigara bırakılmalıdır. Reflü için, mide asidini azaltıcı ilaçlar verilmeli, hasta boş mide ile uyumalı, yatarken yatağın baş tarafını yükseltmelidir. Larenjitte, kesin ses istirahatı yapmak gerekir; yani, hiç konuşmadan, sadece yazarak iletişim kurulmalı, fısıldama dahi yapılmamalıdır. Bol su içilmeli, soğuk buhar ile gırtlak nemlendirilmeli, boğaz temizleme davranışından vazgeçilmelidir. Bakteriyel enfeksiyon varsa antibiyotik alınmalıdır. Salyayı yumuşatmak için mukolitik ilaçlar kullanılabilir. Sesin erken düzeltilmesi gereken durumlarda, damar yoluyla yüksek doz kortizon verilebilir; ardından 1mg/kg dozunda kortizon tabletleri kullanılır; 3 günde bir 10 mg azaltılarak kesilir. Kortizonun mideye verebileceği hasarı engellemek için, mide asidini azaltıcı ilaç da verilmelidir. Profesyonel ses kullanıcıları, ciddi larenjit durumunda ses kullanımlarını ertelemelidirler. Hafif larenjit durumunda ise, kortizon kullanarak performanslarına devam edebilirler. Larenjitin ciddiyetine, ses konusunda tecrübeli hekim karar vermelidir. Larenjit, ses istirahatına iyi uyulursa, tamamen ve hasarsız iyileşir; ancak, ses kullanılmaya devam edilirse, ses tellerinde kalıcı nedbe dokusu gelişir; bu da düzeltilmesi çok zor olan ses bozukluklarına neden olur.

PAPİLLOM

Human papilloma virüsün yolaçtığı, gırtlakta görülen iyi huylu, ancak çocuğun hayatını tehlikeye sokabilecek bir iltihabi hastalıktır. Ciltteki siğillerle tamamen aynıdır. Karnabahar görünümlü tümöral yapılardır. Doğum sırasında, bebek annenin virüsle enfekte doğum kanalından geçerken, virüs bebeğe bulaşır. İltihabi olmasına rağmen, gırtlakta tümöral kitlelere sebep olduğu için, çocuklarda en sık görülen iyi huylu gırtlak tümörü olarak da bahsedilir. Gırtlakta sebep olduğu kitleler nedeniyle, çocuğun sesinin kısılmasına ve solunum sıkıntısına yolaçar. Çocuk ve erişkin olmak üzere iki farklı tipte görülür. Erişkin tipi, gırtlakta sınırlı yer tutar; tedaviye çok iyi cevap verir ve tamamen çıkarıldıysa, nüks etmez. Çocuk tipi, gırtlağın her tarafını yaygın olarak tutar; tedaviye iyi cevap vermez ve çok sık nüks eder; ancak, çocuk ergenlik çağına gelince kendiliğinden ortadan kalkabilir. Papillomun tanısı, gırtlak muayenesi veya endoskopisi sirasında, tipik karnabaharımsı kitlelerin gürülmesi ile konur.

ÇOCUK
ERİŞKİN
r16 r17

Tedavisi, mikrolaringoskopi altında, CO2 lazer ile bu kitlelerin ortadan kaldırılmasıdır. Ancak, özellikle çocuk tipi, bu müdahaleye rağmen çok sık nüks eder ve aynı müdahalenin, bazen haftalar, bazen de birkaç ay arayla defalarca yapılması gerekebilir. Aslında, iltihabi bir hastalığın cerrahi olarak tedavi edilmesi pek mantıklı değildir; ancak, çaresizlik nedeniyle ve hastanın ses ve solunumunu rahatlatmak amacıyla bu hastalık cerrahi olarak tedavi edilegelmiştir. İlaç tedavisi olarak interferon ve bazı antiviral ilaçlar kullanılmıştır. İnterferon, çok pahalı bir ilaçtır ve papillomda çok uzun süre kullanılmalıdır; ilaç kesildiğinde sıklıkla hastalık nüks eder; uzun dönemde başarı şansı % 40 civarındadır; ancak tedavi maliyeti çok yüksektir. Antiviral ilaçlar, kısa süreli moda olmuşlardır; genelde başarılı değildirler. Human papilloma virüsün aşısı bulunmuştur; ancak henüz genel kullanıma geçmemiştir; deneme aşamasındadır. Denemeler, % 95’in üzerinde başarılı sonuçlar vermiştir. 2006 yılı sonu itibari ile genel kullanıma geçmesi planlanmıştır. Bu aşı piyasaya çıktığında, gırtlak papillomunun tek tedavisi olacak gibi görünmektedir. Aşı, 0, 1 ve 6. ay olmak üzere üç dozda yapılmaktadır. Birkaç yıl içinde, bu aşının, papillom tedavisinde hakkettiği yeri alacağını tahmin ediyorum.

SES TELİ FELCİ

Ses teli felci, ses teli sinirinin çeşitli sebeplerle hasar görmesi ile, ses telinin zayıf çalışması veya hiç çalışamaması sonucu gelişen ses bozuklığudur. Felcin sık sebepleri arasında, guatr ameliyatı, göğüs kafesi ameliyatları, akciğer, yemek borusu ve tiroid bezi kanserleri ve viral üst solunum yolu enfeksiyonları sayılabilir. Guatr ameliyatında, ses teli siniri, tek taraflı veya çift taraflı hasra görebilir. Göğüs kafesinin açıldığı ameliyatlarda, sol ses teli siniri zedelenebilir. Akciğer, yemek borusu ve tiroid bezi kanserlerinde, tümör, ses teli sinirini sıkıştırır veya harabeder. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında, virüs, ses teli sinirinin beyin sapındaki çekirdeğini iltihaplandırır ve çalışmasını engeller; bu tip ses teli felçlerinin sebebi bilinemez, sadece tahmin edilebilir; bu tip felçler genellikle kendiliğinden iyileşir. Ses teli felci, tek veya çift taraflı olur.

Tek taraflı olanda, ses telleri ses üretimi sırasında biraraya gelemez ve aralarında boşluk kalır; bu boşluk nedeniyle, hasta konuşurken bol hava kaçağı olur. Ses üretimi zorlu, ses kalitesi oldukça bozuk ve nefeslidir. Ses ve öksürük zayıftır; hasta çok kısa süre konuşabilir; sık sık nefes alması gerekir. Çift taraflı ses teli felcinde, her iki ses teli orta hatta yakın durduğu ve yanlara açılamadığı için, efor ile nefes darlığı oluşur. Hasta, hafif bir yükü taşırken veya merdiven çıkarken tıkanır, solunum sıkıntısına girer. Sesi, tekdüzedir; sesini inceltip kalınlaştıramaz.

Ancak, hastanın ana şikayeti nefes darlığıdır; ses sorunundan pek yakınmazlar. Bazen yutma güçlükleri de beraberinde görülebilir; hasta, sıvı içerken, sıvı ciğerine kaçtığı için, öksürük krizine girebilir. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. Stroboskopide, ses teli veya tellerinde hareketsizlik gözlenir; tek taraflı olan ses telleri arasında açıklık kalır; çift taraflı olanda ise, ses tellerinin orta hatta hareketsiz kaldığı ve solunum pasajının oldukça daraldığı saptanır. Ses teli felcinden 3-4 hafta sonra gırtlak kaslarına elektromiyografi (EMG) yapılarak, felç sebebi, felcin yeri ve iyileşme potansiyali hakkında bilgi edinmeye çalışılır. İlk EMG’den 4 hafta sonra yeni bir EMG daha yapılarak, iyileşme veya dejenerasyon bulguları araştırılır. Felç başlangıcından itibaren, 6 ay sonra yapılan EMG’lerin bir anlamı yoktur. Tek taraflı ses teli felci için ses terapisinin oldukça faydası olabilir. Ses terapisinde, hastaya ses tellerini birbirine yaklaştırmaya yönelik egzersizler yaptırılır. Bu sayede, hastanın hava kaçağı azaltılarak daha rahat konuşması amaçlanır. Ancak, ses teli felcinin tedavisi cerrahidir. Felç oluştuğundan itibaren 6 ay süre ile hasta takip edilir; bu sırada herhangibir kalıcı cerrahi müdahale yapılmaz. Bu dönemde, felcin kendiliğinden iyileşmesi beklenir. Eğer iyileşme olmazsa, cerrahi müdahaleler gündeme gelir.

Tek taraflı ses teli felcinde, felçli ses teli, orta hatta gelemeyip kenarda kaldığı ve diğer ses teli ile temas edemediği için, felçli ses telini orta hatta doğru iten ameliyatlar yapılır.

1. Tiroplasti tip 1 ameliyatında, lokal anestezi altında, boyun cildine gırtlak üzerinden yapılan kesi yoluyla tiroid kıkırdağa ulaşılır; tiroid kıkırdağa 5x10 mm’lik pencere açılır; bu pencereden içeriye ses telini orta hatta getirecek silikon protez yerleştirilir; protezin kalınlığı hastanın sesi dinlenerek belirlenir. Ses telleri arasında arkada fazla boşluk olan hastalarda, tiroplasti tip 1 ameliyatına ek olarak aritenoid addüksiyonu da yapmak gerekir.

Sol tiroplasti penceresi ve silikon protez
r18 r19

2. Enjeksiyon laringoplastisi: Felçli ses telini orta hatta doğru itmek için, ses telinin dış kısmına çeşitli materyaller enjekte edilebilir. Bu materyaller arasında, teflon, yağ, gelfoam, kalsiyum hidroksilapatit, kollajen ve dermis sayılabilir. Teflon, uzun yıllar önce kullanılmış ve yabancı cisim reaksiyonu yaptığı için bırakılmıştır. Gelfoam, kollajen ve dermis, enjekte edildiği yerde kendiliğinden eridiği için, geçici amaçla kullanılır. Yağ ve hidroksilapatit kalıcı amaçlı enjeksiyon materyalleridir. En çok tecrübe yağ ile elde edilmiştir. Yağ, hastanın göbek cildinden kesi ile veya liposuction yöntemiyle elde edilir ve Brüning enjektörü ile felçli ses telinin dış kısmına enjekte edilir. Bu işlem, genel anestezi altında ameliyathanede yapılır. Diğer enjeksiyon materyalleri, lokal ve topikal anestezi altında poliklinik koşullarında uygulanır.

Sol ses teli felcine yağ enjeksiyonu uygulaması
r20

Çift taraflı ses teli felcinde, amaç, solunum yolunu genişletmektir. Bu amaçla, endoskopik aritenoidektomi (Thornel), transservikal aritenoidektomi (Woodman), posterior kordotomi, medial aritenoidektomi ve tiroplasti tip 2 (lateral) ameliyatları yapılır. Hacettepe’de Thornel ameliyatı yapılmaktadır. Thornel ameliyatında, genel anestezi altında, önce hastanın solunumunu sağlamak için geçici trakeotomi (boğaza delik) açılmaktadır. Ardından, endoskop kullanarak, aritenoid kıkırdağı tamamen dışarı alınır; serbest kalan ses teli dikiş ile yana sabitlenir. 1-2 hafta sonra boğazdaki delik kapatılır. Solunumu rahatlayan hastanın sesi bozulur; sesi nefesli çıkmaya başlar.

Sol Thornel ameliyatı öncesi ve sonrası
r21 r22
SES TELİ KANAMALARI

Ses tellerini besleyen damarlar, bazı kişilerde genişleyebilir veya damar yumağı oluşturabilir. Böyle damarlar, sesin zorlandığı durumlarda (bağırma, çığlık atma gibi) kolayca kanayabilirler. Kanama sonrası ses kısılır; ses çıkarmak fazla efor gerektirmeye başlar. Bu kanamalara bayanların adet dönemlerinde sık rastlanır. Aspirin ve benzeri kanı sulandıran ilaçlar kullananlarda, ses teli kanamalarına eğilim vardır. Bu nedenle, bu ilaçların kullanımı her hastada sorgulanmalıdır. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. Stroboskopide, ses teli veya tellerinde kırmız-mor renkli kanama odağı görülür; çoğu zaman tüm ses teli kanla dolar.

r23

Tedavide, kesin ses istirahati yapılır; yani, hiç konuşmadan, sadece yazarak iletişim kurulmalı, fısıldama dahi yapılmamalıdır. Bol su içilmeli, soğuk buhar ile gırtlak nemlendirilmeli, boğaz temizleme davranışından vazgeçilmelidir. Salyayı yumuşatmak için mukolitik ilaçlar kullanılabilir. Sesin erken düzelmesi için, kortizon kesinlikle verilmemelidir.

FONKSİYONEL SES BOZUKLUKLARI

Fonksiyonel ses bozuklukları, gırtlak ve ses telleri tamamen normal olmalarına rağmen, yanlış ve kötü kullanımlarına bağlı olarak ortaya çıkan ses bozukluklarıdır. Gergin ve boyun kaslarını kasarak konuşma bunlara bir örnektir. Fonksiyonel bozukluk, uzun süre devam ederse, yukarıda bahsi geçen organik lezyonlara sebep olabilir. Fonksiyonel ses bozukluklarına bir diğer örnek, yalancı ses tellerinin kullanılmasıdır. Fonksiyonel ses bozuklukları, sesini profesyonel olarak kullanan kişilerde çok sık görülür ve bu kişilerin ruhsal durumlarını ve meslek hayatlarını olumsuz yönde etkileyen bir sorundur. Kişi, ses kalitesinin bozulduğundan, sesini kullanınca çabuk yorulmaktan ve boynunda ağrıdan yakınır. Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. KBB muayenesinde, boyun kaslarında gerginlik, dudakların ve dilin daha geride oluşu, gırtlağın normalden daha yüksek yerleştiği saptanır. Stroboskopi tamamen normaldir. Fiberoptik endoskopide, hastanın yalancı ses tellerini kullanışı, gırtlakta ön-arka ve yanlardan daralma gözlenebilir. Tedavi, ses terapisidir. Ses terapisinde, hastanın yanlış ses kullanımı ortadan kaldırılır, doğru teknik öğretilir.

Web Master: Aysun Ardıç
kbb@hacettepe.edu.tr